Подбор кэйджа по шаблону и рентгенограмме Хирургическая Техника Тубус с Лопастями

Подбор кэйджа по шаблону и рентгенограмме помогает выбрать кэйдж и пробку для дистракции необходимых размеров, что, в результате, доводит до максимума зону взаимодействия между кэйджем и замыкательными пластинками, а также обеспечивает нужную дистракцию тел позвонков и натяжение фиброзного кольца. Для достижения оптимального результата очень важно выбрать кэйдж BAK подходящего размера.

Выпускаются шаблоны с15% увеличением для использования с простой рентгенограммой и с уменьшением от 50% до 80% для использования с МРТ и КТ снимками. Шаблоны включают следующую информацию:

Таблица размеров кэйджей и пробок
Изображения кэйджей в боковой проекции и границы просверливания
Изображения пробок в боковой проекции
Изображения кэйджей в передне-задней проекции
Шкала увеличения или уменьшения

ШАГ 1

Нужная длина кэйджа подбирается по рентгенограмме в боковой проекции. Наложите красные пунктирные линии, изображающие окончательную глубину просверливаемого канала, и изображения кэйджа в боковой проекции на пораженный диск. Выберите максимальные глубину просверливания и размер кэйджа, при которых он будет безопасно помещаться в пределах переднего и заднего краев тел позвонков.

Такой подбор, обычно, сокращает процесс поиска кэйджа, т.к. позволяет получить одно, необходимое, значение длины кэйджа и два предположительных его диаметра

ШАГ 2

На этом же боковом рентгенографическом снимке наложите контуры пробки на прилежащий здоровый межпозвоночный диск. Пробка, которая перекрывает пространство диска указывает на возможную дистракцию, которую можно осуществить в пораженном подвижном сегменте.

ШАГ 3

Сравните диаметры кэйджа полученные в результате действий, описанных в 1-м шаге с размером пробки, полученным после 2-го шага. Для этого используйте таблицу Размер кэйджа/ Диапазоны Размеров пробки, которая имеется на шаблоне.

Если размер пробки, полученный после 2-го шага, не находится в пределах данных значений для меньшего диаметра имплантата, предпочтение отдают большему диаметру имплантата. Если размер находится в пределах диапазона, для дальнейшего поиска нужного размера кэйджа производят рентгенограмму в передне-задней проекции.

Таблица Размер имплантата/ Диапазоны размеров пробки воспроизведена внизу.

Диаметр кэйджа	Диапазоны размеров втулки
11	мм 8 мм (максимальный)
13 мм	9-10 мм (максимальный)
15 мм	9-12 мм (максимальный)
17 мм	9-14 мм (максимальный)

Имейте в виду: Как правило, для того чтобы кэйдж достиг необходимых точек опоры в телах позвонков, он должен быть, по меньшей мере, на 3 мм больше используемой пробки для дистракции.

ШАГ 4

Далее подбирается или подтверждается необходимый диаметр кэйджа. Для этого накладывают передне-задние контуры кэйджа BAK, подобранные в шагах 1 и 2, на передне-заднюю рентгенограмму. Установите изображения над верхним телом позвонка, с которым предполагается произвести спондилодез (Рисунок 4). Самые большие контуры кэйджа, которые не выходят за латеральные границы позвонков, и соответствуют размерам кэйджа, который нужно использовать для спондилодеза.

Определить размер кэйджа также можно с помощью MРT/КT снимка в аксиальной проекции. При этом необходимо обращать внимание на концевые пластинки самых маленьких размеров, расположенные в области пораженного диска. Чтобы выбрать необходимый MРT/KT шаблон BAK, подберите на шаблоне шкалу соответствующую шкале на снимке. Чтобы определить самые большие контуры кэйджа, которые находятся в пределах краев межпозвонкового диска и, поэтому безопасны для постановки, используйте двухсторонние аксиальные изображения на шаблоне.

Внимание: Если используются МРТ/КТ снимки, важно, чтобы изображения позвонков, срез которых производится в поперечной плоскости, были паралельны концевым пластинкам. Если этого не происходит, размеры кэйджей будут больше, что может привести к выбору кэйджа и просверливанию отверстий чрезмерной длины.

Имейте в виду: Подбор кэйджа по снимкам с использованием шаблона дает возможность приблизительно оценить необходимые размеры кэйджа и пробки. Окончательные размеры будут определяться во время операции.

После определения размера кэйджа, выбирают стандартные и специальные инструменты, необходимых размеров.

Положение больного на столе и доступ

Больного укладывают в положение на животе, грудь находится на подставке, ноги выпрямлены, живот свободно свисает. Такое положение больного позволит сохранить поясничный лордоз, уменьшить давление на живот и, в результате, свести к минимуму давление в венах эпидурального пространства. Для этих целей также можно использовать раму типа Andrew, однако, в таком случае необходимо учитывать выпрямление поясничного лордоза.

Больному проводится спинальная анестезия, общий наркоз или длительная местная анестезия. Разрез кожи производит-ся по средней линии, над уровнями позвоночника, которые подлежат стабилизации. Затем, отсепаровывают околопозвоночные мышцы и отводят их в стороны до наружного края межпозвоночных суставов. Чтобы обеспечить оптимальное положение кэйджа и инструментов для его постановки, производят двухсто-роннюю ламинотомию или ламинэктомию достаточного, для выполнения операции, объема. Чтобы увеличить объем имеющегося костного трансплантата, который используют для наполнения кэйджа, кость удерживают и разделяют на мелкие фрагменты (делают костную крошку). Если есть необходимость, производят дополнительную декомпрессию.

Находят вены эпидурального пространства, производят их электрокоагуляцию биполярным электрокоагулятором, а затем рассекают и/или отводят в стороны от срединных структур спинномозгового канала. После этого производят полную мобилизацию твердой мозговой оболочки до средней линии. Как и при других PLIF операциях (т.е. стабилизации позвоночника посредством межтелового спондилодеза из заднего доступа), во время просверливания отверстий и манипуляций с инструментами нужно контролировать, мобилизовывать и предохранять от повреждения, расположенные выше и ниже, твердую мозговую оболочку и нервные корешки. При проведении доступа большей безопасности добиться гораздо легче, если используется операционный микроскоп или лупа.

Если забор костного трансплантата необходимо произвести из гребня подвздошной кости, эту манипуляцию нужно осуществлять до ретракции нервных корешков, что позволит сократить длительность ретракции твердой мозговой оболочки и нервных корешков. Для каждого кэйджа необходимо до семи кубических сантиметров трансплантата из губчатой кости, при условии плотного наполнения кэйджа.

Имейте в виду: При сращении нервных корешков или других аномалиях и патологических состояниях, задний межтеловой спондилодез этим или каким-либо другим способом, из которого производят задний межтеловой спондилодез, на поясничном уровне может быть не выполним

Имплантация кэйджей BAK

1-й ШАГ Определение мест установки кэйджей

Необходимый инструментарий

Шаблон (устройство для определения мест установки кэйджей)
Рукоятка пробки для дистракции

Шаблон используется для определения мест просвер-ливания и дальнейшей установки кэйджей BAK в межпозвоночном пространстве. Чтобы произвести доступ к межпозвоночному пространству и диску, можно использовать как двухстороннюю ламинотомию, так и ламинэктомию. Выбор метода зависит от предпочтений хирурга.

Если планируется ламинэктомия, поместите пластмассовую часть шаблона на рукоятку втулки для дистракции так, чтобы штырьки шаблона направлялись вверх, в сторону рукоятки. Пластмассовая часть приблизительно соответствует объему ламинэктомии, который необходим для установки инструментов и кэйджей (Рисунок 9).

Если производится ламинотомия, последовательность действий такая же, однако остистый отросток и связки, расположенные по центру, не подвергаются каким-либо манипуляциям.

Имейте в виду: Если остаются незатронутыми структуры, расположенные по центру, может возникнуть необходимость устанавливать инструменты и кэйджи в более латеральное положение, чем это определено шаблоном. В результате, могут потребоваться обнажение межпозвоночных суставов и манипуляции на них. При удалении структур, расположенных по центру, появляется возможность, в зависимости от особенностей анатомического строения и патологического состояния, устанавливать кэйджи в более меди-альное положение и сохранять интактными кост-ные структуры, расположенные более латерально (например, межпозвоночные суставы).

Все костные фрагменты пластинки дужки позвонка, межпозвоночных суставов или остистого отростка, которые появляются в процессе выполнения доступа, нужно сохранять для дальнейшего использования в качестве костного трансплантата.

Затем, рукоятка пробки вкручивается в шаблон так, чтобы штырьки шаблона были направлены вниз. Штырьки устанавливают по обе стороны от конского хвоста, на уровне середины высоты диска и на одинаковом расстоянии от средней линии. После этого, с помощью скальпеля, делают маленькие прорези в диске, и, таким образом, обозначают места для просверливания отверстий.

Затем, можно произвести рентгенографическое исследование и определить максимальную глубину, а также необходимый угол просверливания. Для этого надавите сзади на перед на шаблон и вводите штырьки устройства в межпозвоночный диск пока ограничители на штырьках не прикоснутся к задней части фиброзного кольца. По боковой рентгенограмме приблизительно оценивают максимальную глубину отверстия, которое затем просверливают для введения кэйджа определенного диаметра.

2-й ШАГ Дискэктомия

Необходимый инструментарий

Т-образная рукоятка
Сверло с диаметром 6 мм (необязательно)

Для увеличения размеров отверстий маленького диаметра, проделанных посредством шаблона, а также, чтобы начать дискэктомию, которая необходима для установки кэйджей, можно воспользоваться сверлом с диаметром 6 мм.

Вставьте кончик сверла с диаметром 6 мм в отверстие и производите просверливание, пока ограничитель на дрели не прикоснется к задней части фиброзного кольца. Повторите эту манипуляцию с другой стороны.

Имейте в виду: Через просверленные отверстия удалите вещество пульпозного ядра с помощью конхотома и/или маленькой кюретки. Если межпозвоночный диск имеет большие размеры, снизу и сверху от отверстий диаметром 6 мм, рекомендуется удалять дополнительное количество вещества диска так, чтобы пробки для дистракции и тубусы дрели, входящие в систему, можно было хорошо расположить в самом диске и за его пределами. Необходимо следить за тем, чтобы не допустить увеличение отверстий в медиальном и латеральном направлении, а также декортикации замыкательных пластинок, потому что это может привести к неправильной установке пробок для дистракции, сместить ось направителя и, в результате, приведет к неправильной установке кэйджа.

Если вместо сверла с диаметром 6 мм используется другой инструмент, диск также необходимо удалять традиционными способами .

3-й ШАГ Дистракция позвонков и растяжение фиброзного кольца

Необходимый инструментарий

Рукоятка пробки для дистракции
Пробки для дистракции

Пробки для дистракции предназначены для растягивания тел позвонков и натяжения фиброзного кольца до того, как будут рассверлены тела позвонков.

Подберите пробку, которая немного больше высоты межпозвоночного пространства, где расположен пораженный диск, и присоедините её к рукоятке пробки. Вбивайте пробку в отверстие диаметром 6 мм, предварительно просверленное сверлом. Пробка должна быть вбита за задний край диска так, чтобы над задним краем пробки образовалось небольшое углубление. Проверьте натяжение фиброзного кольца. Для этого, попытайтесь вытянуть пробку, натягивая рукоятку прямо и вверх. Если пробку удается извлечь без труда, повторяйте процедуру с использованием пробок возрастающего диаметра, пока не почувствуете значительное сопротивление при повторных попытках.

Имейте в виду: Если подобрана пробка необходимого размера, по положению рукоятки можно определить угол расположения межпозвоночного пространства, где находится пораженный диск. Этот угол имеет очень большое значение, потому что все последующие стадии -просверливание отверстий, нарезка резьбы на костных структурах и введение кэйджей необходимо проводить именно под этим углом.

Удалите рукоятку пробки.

Установите пробку такого же размера на противоположной стороне.

Имейте в виду: Как правило, чтобы найти для кэйджа адекватные точки приложения силы в телах позвонков, необходимо чтобы кэйдж был, как минимум, на 3 мм больше подобранной пробки для дистракции. Смотрите таблицу внизу.

Размер имплантата	Размеры пробки для дистракции
Размер 11 мм	8 мм (максимальный)
Размер 13 мм	9-10 (максимальный)
Размер 15 мм	9-12 мм (максимальный)
Размер 17 мм	9-14 мм (максимальный)

4-й ШАГ Установка тубуса сверла

Необходимый инструментарий

Тубус сверла
Регулировочные гайки тубуса сверла
Направитель тубуса сверла
Ретрактор тубуса сверла
Колпачок для вбивания

Перед началом этого шага соберите набор регулировочных гаек тубуса сверла на верхушке тубуса. Сначала наденьте регулировочную гайку с маркой 4022-0069 на тубус так, чтобы её скошенный край направлялся вниз. Совместите скошенный край с линией тубуса, которая расположена сразу над отметкой, указывающей необходимый размер кэйджа (после установки регулировочной гайки, размер кэйджа должен быть видим). Наденьте гайку с маркой 4022-0068 на тубус так, чтобы она соприкасалась с другой регулировочной гайкой. Чтобы закрепить гайки в одном положении, затяните их пальцами вращая одну гайку против другой (Рисунок 15).

Вставьте ретрактор тубуса так, чтобы маленький выступ находился под местом отхождения нервного корешка и сосредоточьте его над одной из пробок (Рисунок 16). Перед продолжением процедуры тщательно исследуйте область внутри ретрактора, чтобы убедиться в интактности и безопасном положении нервных корешков.

Имейте в виду: Чтобы провести эту процедуру с наибольшей эффективностью, лучше всего воспользоваться тонкими, плоскими ретракторами типа Penfield, что позволит удалить их после постановки ретрактора тубуса с минимальным натяжением нервных корешков.

Продвиньте направитель тубуса через ретрактор и проведите его сквозь пробку для дистракции.

Имейте в виду: Чтобы облегчить процедуру удаления пробки, вращайте направитель тубуса против часовой стрелки до возникновения "щелчка". Этот "щелчок" указывает на то, что произошло совмещение резьбы. Теперь, вращайте направитель по часовой стрелке и он захватит втулку.

Наденьте собранный тубус на направитель и продвиньте тубус сквозь ретрактор.

С помощью бокового рентгенографического снимка убедитесь, что верхний и нижний края тубуса установлены паралельно замыкательным пластинкам, это позволит произвести одинаковую декортикацию обеих замыкательных пластинок. Кроме того, под контролем зрения, убедитесь, что тубус не образует сходящийся или расходящийся угол с сагиттальной плоскостью. Это очень важно, т.к. образование угла может привести к соприкосновению или повреждению кэйджем пучка волокон фиброзного кольца, который создает натяжение.

Поместите колпачок для вбивания над направителем и тубусом. Ударяя молотком по колпачку, вбейте закрепляющи-еся зубцы тубуса в тела позвонков.

После закрепления тубуса, удалите направитель и пробку. Для этого надавливайте на тубус вниз и вращайте направитель по часовой стрелке, одновременно вытягивая направитель прямо и вверх.

Если при удалении направителя и пробки возникают трудности, надвиньте рукоятку пробки на верхушку направителя тубуса, что позволит лучше захватить инстру-мент и, затем, повторите вращение и вытягивание.

5-й ШАГ Рассверливание тел позвонков

Необходимый инструментарий

Т-образная рукоятка
Бор максимального размера
Стартовый бор
Конхотом
Ось направителя

Проденьте ось направителя такого же размера как пробка для дистракции в бор начального размера.

Поддерживая правильное положение тубуса и оказывая, одновременно, давление вниз, произведите рассверливание, продвигая бор, пока ограничители не прикоснутся к верхушке тубуса. Удалите бор, одновременно, вращая его по часовой стрелке. Эта мера предотвратит нежелательное извлечение оси направителя и даст уверенность в том, что кусочки тканей, которые появляются в процессе просверливания, будут задерживаться между зубцами бора.

Вставьте бор максимального размера в тубус и произведите просверливание, продвигая его до тех пор, пока ограничители не прикоснутся к верхушке тубуса. Оцените максимальную глубину, полученную в результате рассверливания, по рентгенограмме и сохраните этот снимок, т.к. он окажет помощь при окончательной установке кэйджа. Канал, полученный при рассверливании, должен быть такой глубины, чтобы он распространялся на переднюю треть пространства, где расположен межпозвоночный диск. Удалите бор максимального размера, одновременно вращая его по часовой стрелке.

Если возникает необходимость в дополнительном рассверливании, расслабьте закрепленные регулировочные гайки, затем, поверните блок регулировочных гаек по часовой стрелке и снова затяните их в новом положении. Этот способ позволяет укоротить общую длину конструкции и произвести просверливание на большую глубину. Каждый поворот гаек на 360? укорачивает тубус на 1 мм. Проследить число вращений легче всего, если следить за вертикальной отметкой на гайке с маркой 4022-0069.

Когда просверлен канал максимальной необходимой глубины, бор максимального размера и тубус удаляются, а все оставшиеся фрагменты диска удаляются через ретрактор тубуса с помощью конхотома (Рисунок 22).

Имейте в виду: С целью оценки глубины канала, полученного при рассверливании, и состояния замыкательных пластинок, во время рассверливания можно периодически производить боковые рентгенограммы.

6-й ШАГ Установка пробного кэйджа (не обязательно)

Необходимый инструментарий

Пробный кэйдж
Рукоятка пробки для дистракции

Чтобы оценить максимальную глубину просверливания и положение кэйджа, можно воспользоваться пробной установкой кэйджа.

Наденьте пробный кэйдж необходимого размера на рукоятку пробки. Введите пробный кэйдж в просверленное отверстие и сделайте рентгенографический снимок в боковой проекции. Пробный кэйдж должен заходить за задние края тел позвонков, образовывать углубление до 3-4 мм, кроме того, он должен проникать в переднюю треть межпозвоночного пространства.

Удалите пробный кэйдж.

7-й ШАГ Нарезка резьбы на костных структурах

Необходимый инструментарий

Костный метчик
Т-образная рукоятка

Сохраняйте оптимальное положение инструментов и введите костный метчик через ретрактор тубуса. Установите передний край метчика в отверстие. Оттяните Т-образную ручку ретрактора с помощью большого пальца и надавите указательным пальцем вперед против стенки ретрактора. Слегка надавливайте на костный метчик и вращайте его по часовой стрелке, чтобы отметка на оси костного метчика, которая указывает размер кэйджа, необходимый для использования, сравнялась с верхушкой ретрактора тубуса.

Ротируя костный метчик против часовой стрелки, вытяните его и удалите.

Внимание: Не нарезайте резьбу дальше отметки, потому что попытка продвинуть метчик дальше неё приведет к срыву резьбы на телах позвонков.

8-й ШАГ Имплантация кэйджей BAK

Необходимый инструментарий

Направитель кэйджа
Т-образная рукоятка

Поместите кэйдж BAK на направитель так, чтобы отметка на кэйдже была обращена к рукоятке. Закрепите кэйдж на направителе. Для этого надавливайте на направитель и введите цангу в заднюю камеру кэйджа. Наполните переднюю камеру и отверстия большого диаметра мелкими фрагментами (крошкой) из аутокости.

рисунок26

Введите кэйдж через ретрактор тубуса. Чтобы ввести кэйдж, слегка надавливайте на направитель и вращайте его по часовой стрелке. Продвигайте таким образом направитель до тех пор, пока отметка на оси направителя, указывающая необходимый размер кэйджа, не сравняется с верхушкой ретрактора тубуса (Рисунок 27).

При правильном положении кэйджа, его отверстия большого диаметра расположены вниз и вверх (т.е. к голове и крестцу больного). Такое положение достигается, когда Т-образная ручка направителя кэйджа расположена параллельно межпозвоночному пространству.

Удалите направитель вытягивая его прямо и в сторону рукоятки. Это движение приведет к тому, что цанга направителя выпустит кэйдж автоматически.

Аккуратно удалите ретрактор тубуса. Окончательное положение кэйджа оценивается по рентгенограммам в боковой проекции. Он должен находиться ниже заднего края тел позвонков и образовывать углубление до 3-4 мм. Передний край кэйджа должен располагаться в пределах передней трети межпозвоночного пространства.

Внимание: Если отметка находится на одном уровне с верхушкой ретрактора тубуса, кэйдж установлен правильно. При необходимости кэйдж можно продвинуть дополнительно вглубь, при условии, что для этой цели в нижней части просверленного канала имеется свободное пространство. Это можно проверить, если сравнить снимок на котором имеется изображение окончательной глубины просверленного канала, предназначенного для введения кэйджа, со снимком, где имеется изображение передней камеры кэйджа. Установите направитель кэйджа прямо в его отверстие. С осторожностью продолжайте вращать кэйдж по часовой стрелке под прямым контролем зрения и производя рентгенограммы. Очень важно учитывать, что если предпринимается дополнительная попытка ввести кэйдж, он всегда должен вводиться посредством вращения по часовой стрелке. Когда кэйдж соприкасается с передней стенкой предназначенного для него канала, дальнейшее продолжение вращения направителя кэйджа по часовой стрелке приведет к срыву резьбы на телах позвонков.

9-й ШАГ Установка второго кэйджа

Проверьте расстояние между первым кэйджем и пробкой, чтобы убедиться, что не произошло смещение тубуса и, по-прежнему, имеется достаточное место для установки второго кэйджа.

Повторите шаги 4-8 на второй стороне (Рисунок 28).

Положение кэйджа в межпозвоночном пространстве можно подтвердить при помощи рентгенографического исследования.

После того, как подтверждено правильное положение и ориентация кэджей, задние камеры обоих кэйджей заполняют фрагментами (крошкой) из аутокости.

Имейте в виду: Кэйджи должны располагаться ниже задних краев тел позвонков и образовывать углубление до 3-4 мм. Передний край должен проникать в переднюю треть подвижного сегмента. Кроме того, положение кэйджа является правильным, когда отверстия большого диаметра направлены вверх и вниз (т.е. по направлению к голове и крестцу больного). Правильное положение кэйдж имеет, если, при визуальном исследовании выявляется, что Т-образная рукоятка расположена паралельно межпозвоночному пространству, а длинная ось овального отверстия на центральной перемычке кэйджа паралельна средней линии.

10-й ШАГ Установка заднего колпачка (при необходимости)

Необходимый инструментарий

Устройство для установки заднего колпачка на кэйдж

Устанавливать задний колпачок на кэйдж не обязательно. Задние колпачки предназначены для того, чтобы закрывать задние камеры кэйджей и создавать гладкое препятствие с целью предотвращения спаек между мягкими тканями и кэйджем. Если операция проводится описываемым здесь доступом, колпачки используются, когда над кэйджем нет достаточного углубления и возникает необходимость создать гладкое препятствие, чтобы предотвратить формирование спаек между твердой мозговой оболочкой и кэйджем. После установки заднего колпачка, необходимо внимательно осмотреть нервный корешок, чтобы убедиться в его достаточной подвижности.

Прикрепите задний колпачок необходимого размера к устройству для установки заднего колпачка. Для этого вставьте маленький стержень нижней части устройства в маленькое отверстие на выпуклой поверхности заднего колпачка и надавите на стержень. Очистите заднюю часть кэйджа от всех тканей. Расположите колпачок над кэйджем и вдавите его в заднюю часть кэйджа (Рисунок 29). О нормальном зацеплении можно говорить, если задний колпачок свободно вращается на кэйдже и остается прикрепленным к нему.

Осматривают твердую мозговую оболочку на предмет ликвореи. Чтобы уменьшить количество спаек, образующихся в послеоперационном периоде, возле твердой мозговой оболочки можно уложить тонкий кусочек жировой клетчатки. При необходимости в рану устанавливают дренаж. Ретракторы удаляются, а операционная рана ушивается обычным способом.

Приложение I Сложные ситуации во время оперативных вмешательств

Вогнутые замыкательные пластинки

Часто необходимость в оперативном лечении возникает у больных с сильно вогнутыми замыкательными пластинками. С целью создания и сохранения оптимального положения кэйджей, точек приложения силы тел позвонков и поясничного лордоза в этой группе больных требуется небольшая модификация техники установки кэйджей BAK.

Перед установкой пробок для дистракции, в местах, где предполагается просверливание отверстий, необходимо удалять большие краевые остеофиты. Эту манипуляцию можно без труда выполнить с помощью остеотома с длиной режущего края равной 1/4 дюйма или кусачек Kerrison.

Этот шаг необходим для того, чтобы создать точное представление о высоте пространства, в котором находится диск и которое необходимо перекрыть кэйджем, а также, чтобы предотвратить "наклон" между элементами подвижного сегмента и формирование кифоза.

Спондилолистез

Необходимость в оперативном лечении часто возникает у больных со спондилолистезом I степени или ретролистезом. С целью создания и сохранения оптимального положения кэйджей и точек приложения силы тел позвонков, в этой группе больных требуется небольшая модификация техники установки кэйджей BAK.

Если отмечается подвижность в сегменте позвоночника, где есть листез, его коррекция может быть затруднена, несмотря на повторные попытки устранения, из-за растяжения подвижного сегмента пробками возрастающего размера, которые вводят сначала с одной стороны, а потом с другой. Это происходит до тех пор, пока не подобраны пробки подходящего размера. Если удалось подобрать подходящие пробки и устранен листез, продолжайте установку кэйджей обычным способом.

Если не удается полностью устранить спондилолистез, тубус и ретрактор тубуса могут быть установлены над задними краями межпозвоночного пространства не ровно. Конечно, может сформироваться такой угол, который при просверливании приведет к удалению большего количества костной ткани из тела одного позвонка, чем из другого или к тому, что нервный корешок займет опасное положение.

Чтобы исправить ситуацию рекомендуется действовать в две стадии:

После вбивания тубуса произведите рентгенограмму в боковой проекции, чтобы исправить угол, под которым находится тубус. Установите тубус так, чтобы он был паралелен замыкательным пластинкам тел позвонков. После этого, с целью отведения и удерживания выходящего нервного корешка, может потребоваться установка ретрактора.
Удалите задний край позвонка, смещенного кзади, чтобы он был на одном уровне с задним краем вышерасположенного, "соскользнувшего" позвонка. Затем продолжайте процедуру как обычно.

Контакт между кэйджами

Если происходит нарушение ориентации кэйджей, во время введения резьба одного кэйджа может сцепиться с резьбой другого. Если это происходит, возникает вероятность того, что вкручивание второго кэйджа приведет к выкручиванию первого.

Когда возникает такая ситуация, установите первый кэйдж в правильное положение и удерживайте его неподвижно. Для этого можно вставить маленький остеотом в прорезь, расположенную по центру кэйджа. Эта мера предотвратит раскручивание первого кэйджа в момент вкручивания второго.

Срыв резьбы на телах позвонков

При установке кэйджей BAK, резьбу необходимо накладывать на телах позвонков, что позволяет добиться оптимальной стабильности. Как было сказано выше, имплантацию кэйджей нужно проводить с большим вниманием, чтобы не повредить резьбу на телах позвонков.

Если предполагается повреждение резьбы и кэйдж находится в нестабильном положении, необходимо провести действия, направленные на коррекцию положения кэйджа, чтобы снова добиться стабильности. Устанавливается необходимый размер BAK кэйджа по возрастающей величине, переходят от кэйджа одного диаметра на 2 мм больше к следующему.

Если произошел срыв резьбы, отверстие, образовавшееся в результате срыва, равно минимальному диаметру следующего кэйджа большего диаметра.

В этом случае необходимо исследовать глубину просверленного канала с помощью пробного кэйджа. Эта мера позволяет убедиться в том, что возможна установка кэйджа большего диаметра за пределы кортикального слоя заднего края тела позвонка. Если нет такой возможности, осторожно производят ретракцию твердой мозговой оболочки и нервного корешка. Затем вводят бор максимального размера, осторожно продвигают его под рентгенографическим контролем пока пробный кэйдж не примет необходимое положение.

После исследования посредством пробного кэйджа и последующего дополнительного просверливания там, где это необходимо, прямо в отверстие продвигают метчик большего размера и нарезают несколько первых витков резьбы. Затем устанавливают кэйдж большей величины на направитель кэйджа, заполняют его костной крошкой и вводят в просверленный канал.

На следующей таблице проиллюстрированы кэйджи, которые необходимы для восстановления стабильности после срыва резьбы на телах позвонков:

Кейдж, которым сорвана резьба	Новый кейдж для восстановления стабильности
11x20 мм	13x20 мм
13x20 мм	15x20 мм
13x24 мм	15x24 мм
15x20 мм	17x20 мм
15x24 мм	17x24 мм
17x20 мм	20 мм костный штифт
17x24 мм	20 мм костный штифт
17x28 мм	20 мм костный штифт

Приложение II Кэйджи BAK

Кэйджи BAK сделаны из титанового сплава 6Al-4V и выпускаются со следующими размерами.

Номер выпуска	Размер	Мин. диаметр (мм)	Макс. диаметр (мм)	Длина (мм)	Глубина просвер-ливания (мм)	Объем кейджа (см3)
3000-1120-00	11 х 20	11	13,5	20	26	2
3000-1320-00	13 х 20	13	15,5	20	26	2,5
3000-1324-00	13 х 24	13	15,5	24	30	2,8
3000-1520-00	15 х 20	15	17,5	20	26	3
3000-1524-00	15 х 24	15	17,5	24	30	3,5
3000-1720-00	17 х 20	17	19,5	20	26	3,8

Задние колпачки в системе BAK не обязательны. Они предназначены для того, чтобы закрыть костный трансплантат в титановом кэйдже и предотвратить образование спаек между тканями и кэйджем. Задние колпачки изготовлены из полиэтилена сверхвысокой молекулярной массы, их размеры соответствуют диаметру кэйджей:

Размеры задних колпачков

11 мм
13 мм
15 мм
17 мм

Показания, противопоказания, возможные побочные эффекты и предостережения перечислены в пакете вкладышей.

* Имеется в виду объем воздуха в каждом кэйдже. Для максимального заполнения кэйджей и пространств вокруг них, потребуется больший объем костного трансплантата.

Posterior BAK^TM - Хирургическая Техника Тубус с Лопастями

Смотрите также:

Файлы